Betriebsausflug 2021
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Aufklärungsbogen/Behandlungsvertrag
zwischen
Inhaber Jochen Ewald
Richard-Kirchner Str.39, 34537 Bad Wildungen
Tel: 05621-2855, info@physio-point-bw.de
und
Patientenname: ___________________________________________________
Geburtsdatum: ___________________________________________________
Straße mit Hausnummer: ___________________________________________________
PLZ und Wohnort: ___________________________________________________
Telefonnummer/Handy: ___________________________________________________
E-Mail ___________________________________________________
Versichertenstatus: □ gesetzlich □ privat □ Beihilfe
Behandlung/Maßnahmen: _________________________________________________________
Hausarzt bzw. zuweisender Arzt: ___________________________________________________
Liebe Patientin/lieber Patient,
nach dem Patientenrechtsgesetz sind Physiotherapeuten ebenso wie Ärzte zur Aufklärung Ihrer Patienten verpflichtet. Dieser Pflicht kommen wir mit diesem Aufklärungsbogen nach. Er dient Ihrer Information. Bitte lesen Sie ihn aufmerksam durch, beantworten Sie die folgenden Fragen und unterschreiben Sie die Einwilligung zur Behandlung am Ende des Bogens.
- Rezeptfrist:
Nach Ausstellung der Heilmittelverordnung muss der erste Behandlungstermin innerhalb von 28 Tagen erfolgen. Es kommt vor, dass die vergebenen Termine außerhalb dieser Fristen liegen. Dann ist es notwendig, sich vor Behandlungsbeginn beim zuständigen Arzt eine neue Heilmittelverordnung ausstellen zu lassen.
- Ausfallgebühr:
Wenn Sie einen Termin nicht wahrnehmen können, bitten wir um eine Absage mindestens 24 Stunden im Voraus. Wir bemühen uns kurzfristig abgesagte Termine erneut zu vergeben. Sollte dies nicht möglich sein, müssen wir Ihnen die ausgefallene Anwendung leider in Rechnung stellen (Ausfallgebühr nach §615 BGB).
- Zuzahlung/Kostenübernahme:
Gesetzlich versicherte Personen ab 18 Jahren haben – sofern sie nicht von der Zuzahlung befreit sind – eine Zuzahlung in Höhe von 10,00 Euro pro Verordnung zuzüglich 10% des Rezeptwertes zu leisten (bei einem 6 x KG Rezept sind es je nach Anpassung +- 30,00 Euro). Die Physiopraxis handelt diesbezüglich als Inkassostelle für Ihre Krankenkasse. Dieser Betrag ist sofort fällig.
Privatversicherten und beihilfeberechtigten Patienten empfehlen wir, die Höhe der Kostenübernahme vor Behandlungsbeginn mit ihrer privaten Krankenversicherung/Beihilfestelle zu klären.
- Mögliche Komplikationen:
In der Regel sind physiotherapeutische Maßnahmen ohne Nebenwirkungen. In seltenen Fällen kann es nach der therapeutischen Behandlung jedoch zu teilweise starken Erstreaktionen des Körpers kommen. Diese können sich in vermehrten Schmerzen des jeweiligen Körperabschnittes oder auch benachbarter Abschnitte zeigen. Solche Erstreaktionen treten oft direkt nach der Behandlung oder auch erst am darauffolgenden Tag auf und können, je nach Stärke, durchaus einen Tag bestehen bleiben. Nach einiger Zeit sollte die gewünschte Besserung des Beschwerdebildes eintreten.
Sollten bei Ihnen außergewöhnliche Störungen auftreten, informieren Sie umgehend Ihren Behandler.
- Einwilligung:
Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen, wahrheitsgemäß ausgefüllt und verstanden. Ich wurde vom Behandler persönlich über die anzuwendenden Maßnahmen informiert und konnte im Aufklärungsgespräch alle mich interessierenden Fragen klären.
Ich willige in die oben vermerkte Behandlung ein .
Die Informationen zum Datenschutz habe ich zur Kenntnis genommen.
(Liegen in der Praxis aus.)
Ort/Datum: _____________________________________________________________________
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Patient (Bevollmächtigter/Sorgeberechtigter) * Physiotherapeut
*Unterschreibt ein Elternteil allein, erklärt er mit
seiner Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht
allein zusteht oder dass er im Einverständnis mit dem
anderen Elternteil handelt.
Zur besseren Lesbarkeit verwenden wir in diesem Text die männliche Form (z.B. Patient oder Therapeut). Selbstverständlich sind alle Geschlechter gleichermaßen angesprochen.